Bulletin d’adhésion

Remplissez, puis imprimez ce bulletin et renvoyez-le par courrier à l’adresse suivante :

ROTURIER Albert
9, chemin de Lourqueyres

33360 Camblanes

Je désire adhérer à l’AFCCA pour l’année 2012.

Voici mes coordonnées :

(les champs suivis d’un * sont obligatoires)

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Prénom :

Adresse :

Ville :

Code postal :

N° de Téléphone :

Fax :

Email :

Année de naissance* :

Numéro de licence :

Adhérant au club de :

N° de Voile/plate-forme :

Nouvel adhérent* :

Oui

Non

Ci joint un chèque bancaire d’un montant de 30 Euros libellé à l’ordre de l’AFCCA.

(33 euros apres le 1er mars)

Fait à :

Le* :

Signature* :

pour un envoi postal accompagné de votre chèque